* Naam

* Email

* Telefoonnummer

Website, indien van toepassing.

* Discipline

* Atelieradres

* Postcode

* Tekst voor de website, maximaal 80 woorden. Stuur maximaal 4 foto's (1MB) via wetransfer.com naar emailadres info@atelierroutedriebergen.nl

AANMELDING
Ja, ik meld mij aan voor deelname aan de Atelierroute.
Ja

BETAALD
Ja, ik heb € 40 betaald op rek.nr. NL96INGB0006609424 t.n.v. Stichting Cultuurcentrum Driebergen.
Ja

MATERIAALGEBRUIK
Ja, ik verleen toestemming om de door mij aangeleverde
gegevens te gebruiken voor organisatie, boekje, website en sociale media.
Ja

VLAG
Ja, ik wil een vlag en heb daarvoor € 10 betaald op rek.nr. NL96INGB0006609424 t.n.v. Stichting Cultuurcentrum Driebergen.
JaNee

VOORWAARDEN
Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacystatement.
Ja